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ソニー損保:医療保険の広場

以下の内容は掲載当時のもので、現在と異なる場合がございます。

公的医療保険があれば民間医療保険は不要!?

医療保険加入前にチェック!
医療保険を検討する時に、知っておきたいポイントはこれ!

病気やケガの入院に備えるための「医療保険」。中には、人から勧められるままに加入していたり、自分で選ぼうにも種類がいろいろあって、よくわからなくなってしまったりする方もいるのではないでしょうか。
でも、医療保険はお金を払って購入する商品です。契約する時には、内容をきちんと理解しておきたいもの。とはいっても、パンフレットなどには保険用語をはじめとする難しい言葉や、わかりにくい表現もいっぱい。

そこでこのコーナーでは、ファイナンシャルプランナーの伊藤裕さんの監修のもと、保険商品のわかりにくい部分や見落としがちなポイントを取上げ、わかりやすく説明します。さらに健康保険など公的な保障制度もあわせて理解しておくと、ムダを省くこともできます。

自分にあった保険を選び、そしてきちんと活用するためにも、わからないことはそのままにせずにしっかり理解しておきましょう。

ファイナンシャルプランナー 伊藤裕さんのプロフィール

 


まずは、民間の「医療保険」に加入する目的を見直してみましょう。

病気やケガで入院すると、治療費や入院費がかかります。また入院中は働けないので、その間の収入が減ってしまうこともあります。こうした“もしも”の支出を補てんするのが「医療保険」の役割です。もちろん公的医療保険制度である健康保険で、ある程度の医療費はカバーできますが、入院が長引いて思った以上に出費がかさんだり、手術や治療によっては公的医療保険制度が適用されず全額自己負担となるケースもあります。そんな時に頼りになるのが民間の「医療保険」なのです。



公的医療保険制度による自己負担について、ちゃんと知っていますか?

基本は、医療費の3割が自己負担となっています(*)。領収書を見ればわかりますが、普段、病院の窓口などで支払っている医療費は、かかった医療費全体の3割になっているはずです。なお、自己負担が一定金額を超える場合は、高額療養費制度を利用することができます。

(*)小学校入学前は2割。70歳以上は1割もしくは所得に応じて3割となっています。

ココに注意!

【公的医療保険制度でカバーできないものは、全額自己負担】

以下のような費用は、全額自己負担となりますので、注意が必要です。

●差額ベッド代
一人個室を希望した場合にかかると思われがちですが、差額ベッド代は、個室に限らず、2人や3~4人室にも必要な病院があります。
なお、大部屋(6人部屋や1人当たり面積が6.4平方メートル未満の4人部屋)の場合には、公的医療保険が適用されるため、自己負担の必要はありません。

●公的医療保険対象外の特殊な治療費(先進医療など)
先進医療による治療を受けた場合、先進医療の技術料は公的医療保険対象外のため、全額自己負担となります。
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●入院したときの食事代の一部
入院したときの食事代は、1食につき定められた金額を患者本人が自己負担することになっています。標準負担額は、一般の方で1食につき260円です。1日3食780円を限度に、これを超える部分に関しては、公的医療保険から支払われます。

●その他、入院に際しての雑費(パジャマや日用品、快気祝い代など)
入院時には、パジャマ、タオル、洗面用具、スリッパなどの日用品の費用のほか、テレビ代、本・雑誌代、お見舞いにくる家族の交通費・食費、また、退院したときには快気祝いの費用など、意外と出費がかさみます。 



高額療養費制度って?

長期の入院や治療が長引くことにより、1ヵ月ごとの自己負担が一定金額を超えた場合は、申請すればその金額が払い戻されます。これは公的医療保険の対象となる診療についてのみ適用されます。

高所得者や低所得者以外の一般の方の1ヵ月の自己負担限度額は、「80,100円+(医療費-267,000円)×1%」となります。

ただし、「入院時の食事代の一部負担」、「差額ベッド代」、「先進医療費」、「その他雑費」は、この制度の払い戻しの対象ではありません。

ココに注意!

【計算の基準は暦月】

「1ヵ月」とは同じ月の1日から末日までを指し、2つ以上の月にまたがる場合は分割して計算されます。

例)1月20日から2月15日まで入院・治療していた場合、1月20日~31日までと2月1日~15日までの2ヵ月に分割して計算され、それぞれが上記の金額を超えていないと払い戻しされません。 

【医療機関や診療科はそれぞれ分割】

複数の医療機関を利用した場合はそれぞれ分割して計算します。また同じ医療機関でも診療科が違うと分割計算となります。

例1)A病院の整形外科に通院していたが、通勤に不便だったため会社から近いB病院を紹介してもらった場合は、違う医療機関になるので別々に計算します。080818illust01.jpg

例2)C病院で同じ月に、内科と皮膚科と呼吸器科にかかった場合は、同じ病院でも診療科が異なるため別々に計算します。 

【入院と通院は別】

同じ医療機関でも、入院と通院により分割して計算されます。

例)D病院の内科に通院していたが、その後入院が必要だと言われ入院した場合は、通院と入院の費用は別々に計算します。

 

「自由診療」「先進医療」「混合診療」って、どんなもの?

保険のきく一般的な治療に対して、研究や開発の段階にある先進的な治療や手術法など、保険のきかない「自由診療」があります。こうした新しい治療法が実績とともに確立されていくと、厚生労働省の判断により「先進医療」となります。

「先進医療」は、技術料以外の診察料、検査料、投薬料、入院費などについては公的医療保険が適用されます。ただし、技術料は医療機関や治療法によって異なり、高額になる可能性もあります。「先進医療」が一般的な治療法として普及すると、技術料を含めたすべてが公的医療保険の対象となります。

「混合診療」とは、保険適用となる診療と適用外の診療を併用することです。現時点では、保険適用外の診療を受けた場合は、保険適用となる診療部分もすべて自己負担となります。 

ココに注意!

【図らずも混合診療になってしまうことも】

たとえばある病院でガンの治療を受けている場合、治癒力を高めるために自由診療である漢方治療などを併用すると、その病院で受けた治療すべてが保険適用外となってしまいます。

医療保険について検討する際に、公的医療保険制度についてきちんと理解しておくことは大切ですね。これから数回にわたって、医療保険のわかりにくい点や見落としがちなポイントについて紹介していきます。
なお、高額療養費制度や先進医療については、以前も保険プロムナードで紹介していますので、併せてご参照ください。

高額療養費の制度について

先進医療について

 


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