お客様とソニー損保のコミュニケーションサイト

ソニー損保

文字サイズ
  • 小
  • 中
  • 大

保険なるほど知恵袋

保険とくらし

高額療養費の制度について(1/2)

2014年02月25日|編集:小原

病気やケガで入院・通院して医療費が高額になった場合、高額療養費制度が利用できます。高額療養費制度について、自己負担限度額の計算方法や注意点などを、2回に分けてファイナンシャルプランナーの深沢さんに解説していただきました。

ファイナンシャルプランナー深沢泉さんのプロフィール
 

当記事は、2015年1月からの高額療養費制度の改正に伴い、2015年1月付で情報を一部更新しています。

1. はじめに

121126_pict1.jpg病気やケガで入院・通院して医療費が高額となった場合、家計が苦しくなります。

そんなときに役立つのが「高額療養費」の制度です。今回はこの「高額療養費」の制度について、特に70歳未満の人に影響のある部分にポイントを絞って解説します。

公的医療保険でカバーされている範囲をしっかりと把握したうえで、足りない部分については貯蓄や民間の保険でカバーしてくださいね。
 

2. 高額療養費制度とは

高額療養費制度とは、公的医療保険制度による給付のひとつで、被保険者・被扶養者が医療機関で支払う1ヵ月の一部負担金の額が高額になったとき、その負担軽減を図るために設けられている制度です。

私たちは医療機関で診療を受けたり入院したりした場合、窓口で自己負担分を支払います(一般的には3割。ただし70~74歳は2割。2014年3月までに70歳となった人は74歳まで1割。低所得の人は1割。未就学児は2割。)。
121126_pict2.jpg
その自己負担分が一定額を超えた場合、保険者(全国健康保険協会各支部・健康保険組合・市区町村)に請求することにより、支給されるものです。

ここで、高額医療費の対象となる「医療費」に含まれないものがあります。それは、

・ 自費診療(先進医療も含む)の費用
・ 入院したときの食事代、差額ベッド代   などです。

つまり、高額療養費は公的医療保険の対象となる診療についてのみ適用になることに留意しなければなりません。
 

3. 70歳未満の人の自己負担限度額

自己負担限度額は、年齢によって異なります。今回は70歳未満の人についてみてみます。さらに所得区分によって自己負担限度額が異なることもおわかりいただけると思います。

(※クリックすると拡大します)
1501_chart1.jpg


 

4. 事例

健康保険の被保険者で、月収が30万円(年収約500万円)のAさんが入院して、1ヵ月の医療費が100万円(自己負担分と保険給付分の合計)かかった場合は、自己負担限度額はどのくらいになるのでしょうか。

今回の事例では、Aさんが高額療養費を支給される前の自己負担分は3割の30万円、健康保険からの給付は7割の70万円になります。Aさんの年収は約500万円なので、前掲の表の(c)の式の中の「医療費」の項目に、100万円を入れて計算します。

自己負担限度額は、80,100円+(1,000,000円-267,000円)×1%=87,430円 となります。

今回のケースでは、すでに30万円を自己負担していますので、300,000円-87,430円=212,570円が申請することにより高額療養費として支給されることになります。

申請してから支給されるまでには、一般的に3ヵ月から4ヵ月かかります。
 

5. 支給要件

高額療養費は、1つの医療機関で支払った「1ヵ月」の医療費が自己負担限度額を超えた場合に、その超えた額が支給されるというものですが、留意しなければならないポイントがいくつかあります。

(1)計算の基準は暦月

まず、「1ヵ月」とは、月の初日から月末までの暦月である、ということです。したがって仮に4月15日から5月14日までの1ヵ月で自己負担した医療費が一定額を超えても、高額療養費を計算するときの基準は、4月1日から4月末日と5月1日から5月末日に分割されてしまいます。

たとえば4月15日から5月14日にかけて治療を行い、自己負担した医療費が合計では限度額を超えたとしても、4月15日から4月30日までの期間で自己負担した医療費が限度額に満たない場合、4月分の高額療養費は支給されません。

(2)複数の医療機関・診療科で受診した場合

121126_pict3.jpg同じ月の中で複数の医療機関で受診した場合は、それぞれ分けて計算します。また、同一医療機関で複数の診療科がある場合も、それぞれ分けて計算します。ただし、例外として、2010年4月からは、複数の診療科がある旧総合病院(*)では、ひとつの医療機関としてまとめて請求できるようになりました。

したがって、原則として、同じ暦月の中で自己負担限度額を超える場合でも、医療機関ごとで計算したとき、あるいは診療科ごとに計算したときに自己負担限度額を超えなければ、限度額を超えなかったものについては高額療養費が支給されません。

(*) 内科・外科・産婦人科・眼科・耳鼻咽喉科があり、収容施設が100床以上あるなどの要件を満たす病院を指します。2010年3月までは、各診療科を別の医療機関とみなしレセプト(医療費の明細書)も診療科ごとに分けられていましたが、2010年4月からは旧総合病院については各診療科を1つの医療機関としてまとめられるようになりました。なお、現在総合病院の制度自体は廃止されているため、「旧総合病院」と表示しています。

(3)同一医療機関で入院と通院が混在した場合

同じ暦月の中で、同じ医療機関、同じ診療科で医療費を支払っても、入院と通院が混在している場合は、それぞれで計算することになります。

入院と通院を合計して自己負担限度額を超えても、それぞれで分けて計算したときに限度額に満たなければ、限度額に満たなかったものとして高額療養費が支給されません。

つまり、高額療養費の制度は、「同じ暦月」「同じ医療機関(診療科)」「同じ治療形態(通院か入院か)」という3つの要件をすべて満たした場合に、利用できるのです。


今回は、高額療養費の基本的な制度について解説していただきました。「高額療養費の制度について(2/2)」では、世帯合算や医療費負担の軽減を目指した制度について解説していただきます。

関連キーワード一覧

ソニー損保に関してのご意見を何でもお聞かせください。
お客様ひとりひとりの声を大切に、これからもより良い商品やサービスをお届けしたい。
あなたの声が、ソニー損保を変えていきます。

ページTOPへ


保険なるほど知恵袋
  • 自動車保険
  • 医療保険
  • 安心・快適ドライブ
  • 健康のススメ
  • 保険とくらし
  • ソニー損保の品質方針
  • コエキク増刊号
コミュニケーション
  • ソニー損保公式 Facebook
  • ソニー損保公式 Twitter
  • 幼稚園にソーラー発電所を☆プログラム
  • ソニー損保のYouTube 公式チャンネル