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高額療養費の制度について(2/2)

2012年12月07日|編集:小原

高額療養費の制度(1/2)では、制度の概要や自己負担限度額の計算方法、注意点を紹介しました。高額療養費制度は、「同じ暦月」「同じ医療機関(診療科)」「同じ治療形態(通院か入院か)」という3つの要件をすべて満たした場合にのみ利用できる制度ですが、同じ世帯であれば一定の条件のもとで合算(世帯合算)することができます。
今回は、世帯合算のほか医療費負担の軽減を目指した制度について、ファイナンシャルプランナーの深沢さんに解説していただきました。

ファイナンシャルプランナー 深沢泉さんのプロフィール
 

当記事は、2015年1月からの高額療養費制度の改正に伴い、2015年1月付で情報を一部更新しています。

6. 世帯合算の制度

121126_pict4.jpg被保険者・被扶養者の一部負担金の額が、それだけで限度額を超えず高額療養費の支給要件に該当しない場合でも、3つの支給要件(「同じ暦月」「同じ医療機関(診療科)」「同じ治療形態(通院か入院か)」)(*1)を満たす一部負担金の額がそれぞれ21,000円以上であれば、それらを合算することができます。
ただし、同じ医療保険制度に加入している場合に限ります。
また、健康保険の場合は被保険者とその被扶養者は合算できますが、共働きの夫婦など個別に健康保険に加入している場合は合算することはできません。
その合算した額が「70歳未満の人の自己負担限度額(*2)」を超えれば、超えた額が高額療養費として支給されることになります。

例えば、健康保険の被保険者である夫単独では自己負担限度額を超えませんでしたが、被扶養者である妻についてその月に支出した自己負担額が21,000円以上であって、夫分と妻分を合計して自己負担限度額を超えれば、高額療養費の支給要件となることにも留意しておきたいものです。

また、同じ人が2つの医療機関で同じ暦月にそれぞれ21,000円以上の一部負担金を支払った場合や、同じ人が同じ医療機関で同じ暦月に入院と外来でそれぞれ21,000円以上の一部負担金を支払った場合も、それらを合算して自己負担限度額を超えた部分が高額療養費として支給されることになります。
 

7. 多数回該当の制度

直近12ヵ月の間に、すでに3回以上高額療養費の支給を受けている人は、4回目からは自己負担限度額が軽減される措置があります。

(※クリックすると拡大します)
1501_chart2.jpg


 

8. 医療機関の窓口での自己負担額について

121126_pict5.jpg事前に手続きをすることにより、医療機関の窓口での自己負担が一定額以下で済むという制度があります。

入院することが決定したり、通院で高額な医療費になることが予想されたりする場合は、保険者(全国健康保険協会各支部・健康保険組合・市区町村)から「限度額適用認定証」の交付を受けておきます。
これを医療機関に提示すれば、窓口での医療費の支払いが一定額の範囲内で済み、後から高額療養費の還付を受けるための申請が不要になります。結果的に資金繰りがラクになります。
 

9. さいごに

高額療養費の制度について(1/2)の「5.支給要件」のところで述べたとおり、私たちが入院したり通院したりした場合に、高額療養費の支給要件に合致しないような医療費の支出となる可能性も十分に考えられます。公的医療保険制度を補完する日ごろの備えとしての、貯蓄や民間医療保険についても、点検を怠りなく。
 

(*1) 高額療養費の制度について(1/2)の「5. 支給要件」をご参照ください。
(*2) 高額療養費の制度について(1/2)の「3.  70歳未満の人の自己負担限度額」をご参照ください。

【ご注意!】 
ここでは一般的な制度の概要について紹介しています。詳細や個別の事項については、ご自身が加入している健康保険の保険者(全国健康保険協会各支部・健康保険組合・市区町村)にお問合せくださいますよう、よろしくお願いいたします。

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