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先進医療について

2016年04月07日|編集:小原

最近は医療技術の進歩とともに、公的医療保険が適用されない治療を積極的に受ける人が増えてきました。公的医療保険が適用されない治療には、当然自己負担は増えることになります。
そこで今回は、公的医療保険制度が使える場合・使えない場合の留意点について、また、「先進医療」を受ける際の注意点や具体例などを、ファイナンシャルプランナーの深沢さんに解説していただきました。

万一のときに先進医療を選択肢に入れるかどうかも含め、内容を確認されてみてはいかがでしょうか。

ファイナンシャルプランナー 深沢泉さんのプロフィール
 

1. 公的医療保険制度が使える診療・使えない診療

私たちが医療機関に通院・入院した場合、窓口で医療費の3割分(70歳以上の現役並み所得者を除く人は1割。ただし、70~74歳の方については、誕生日が1944年(昭和19年)4月2日以降の人は2割、誕生日が1944年(昭和19年)4月1日以前の方は1割。未就学児は2割。)を支払えばよいこととなっています。
ただし、これは公的医療保険制度の給付対象となっている診療サービスを受ける場合に限られています。

一方で公的医療保険制度の給付の対象となっていない診療があります。
その中で、まだ治療についての実績が少なく、有効性・安全性の面から保険診療として厚生労働省の承認がなされていない医療サービスがあります。これを「保険外診療」または「自由診療」と呼んでいます。
これらの医療サービスを受ける場合には、医療費は全額自己負担となります。

では、保険診療と保険外診療が混在する場合はどうでしょうか。診療サービス全体の中に一部でも保険外診療があれば(差額ベッド等を除く)、保険診療分を含めてすべての医療費が自己負担扱いとなってしまいます。この点は十分に留意する必要があります。

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2. 例外~保険外併用療養費~

ただし、保険診療と保険外診療が混在した場合でも、保険診療部分の医療費に対して給付がなされる場合があります。
厚生労働大臣が定める高度な医療技術、すなわち「先進医療」と呼ばれる診療サービスを受けたケースが該当します。この場合、診察・検査・投薬・入院などの通常の保険診療部分は一部自己負担ですみ、先進医療部分は全額自己負担となります。

このようなケースで保険診療が使える制度を、「保険外併用療養費」といいます。(*1)

先進医療については、各技術が細かく規定されていて、2016年3月1日現在で第2項として63種類、第3項として54種類の先進医療技術があります。(*2)
それぞれの内容については、厚生労働省のウェブサイトで紹介されています。

これらの先進医療を実施することができるのは、厚生労働省が定める基準を満たした医師や、先進医療を行うために必要な基準を満たす施設を有する医療機関に限られています。先進医療を実施している医療機関については、厚生労働省のウェブサイトをご覧ください。先進医療技術ごとに医療機関が定められている点にも留意してください。
 

3. 先進医療を受けたときの事例

がんで入院した50歳の会社員のAさんが、診療の一部について、所定の医療機関で先進医療を受けることを選択し、医療費の総額が100万円、うち先進医療の費用が40万円かかった事例をみてみましょう。

このケースでは、先進医療にかかった40万円は全額Aさんが負担することになります。

医療費の総額100万円から先進医療の費用40万円を差し引いた60万円が、「保険外併用療養費」として健康保険が使える医療費となります。すなわちその3割にあたる18万円をAさんが自己負担すればよいことになります。

したがって、今回の入院における自己負担額は、保険診療分18万円と先進医療分40万円の合計58万円となります。

皆さんはお気づきだと思いますが、保険診療で自己負担した分について「高額療養費」に該当したなら、請求することをお忘れなく(*3)。事前に高額となりそうなことが予想されれば、「限度額適用認定証」の交付を受けておけば、窓口負担も限度額以下に抑えることができます(*4)

また翌年の確定申告では、「医療費控除」を行うことで税金を取り戻すことができる場合もあります。
したがって、医療機関から交付される領収証は大切に保管しておきましょう。
 

4. さいごに

医療技術の進歩により、病気になったときに受けることができる医療サービスが大きく広がってきています。
積極的に病気に立ち向かうとき、家族・友人・知人の励ましはもちろんのことですが、幅広い医療サービスを受けることができる選択肢を持っておくことも大変心強いことではないでしょうか。

そのために万一のときに高度な医療サービスが受けられる資力を準備しておくことも、ライフプランに必要なリスクマネジメントだと思うのです。
 

(*1)従来からある先進医療のほか、2016年4月より新たな保険外併用療養費制度として「患者申出療養」の制度がスタートしました。この制度は、患者が公的医療保険が適用されない最先端の医療技術を保険診療と併用することを希望した場合、所定の医療機関に申し出て、国等が安全性・有効性について審査し、承認されれば所定の医療機関で治療・投薬を受けることができるものです。(2016年4月1日追記)
(*2) 先進医療は第2項と第3項に分かれています。第2項は「医薬品や医療機器について薬事法で承認・認証・適用されている治療技術」で、第3項は「薬事法で承認・認証・適用を受けていない医薬品や医療機器も含まれている治療技術」です。第3項の治療技術は、有用な医療技術の普及と科学的評価が可能なデータ収集を図る目的で先進医療に定められています。
(*3) 先進医療にかかった費用は、高額療養費の支給の対象ではありません。高額療養費制度は公的医療保険の対象となる診療についてのみ適用されます。
(*4) 高額療養費の制度について(2/2)の「8. 医療機関の窓口での自己負担額について」をご参照ください。

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公開日:2014年2月25日
最終更新日:2016年4月7日

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