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「実費保障タイプ」の「実費」とは ~自己負担分ってどの部分を指すの?~

2017年03月21日|編集:小原

「入院治療費の自己負担分を全額保障します」と説明されている実費保障タイプの医療保険。「自己負担分」とは具体的には何を指しているのでしょうか。医療機関の領収証のサンプルをもとに、「自己負担分」について、ファイナンシャルプランナーの竹下さんに解説していただきました。

ファイナンシャルプランナー 竹下さくらさんのプロフィール

医療機関の窓口で受取る「領収証」の見方を知ろう

医療保険には「定額保障タイプ」と「実費保障タイプ」がありますが、ここでいう“実費”は具体的にはどんなお金のことを指すのでしょうか。
わかりやすいのは、窓口で医療費を支払った際に受取る領収証ですので、ここから読み取ってみましょう。領収証は、ずっと以前はもっとシンプルでしたが、最近のものは、下図のように細かな情報がびっしり記載されている印象ですね。2006年・2010年の診療報酬改定を経て、保険医療機関や保険薬局等ではこのような領収証の交付が義務付けられました。

214932_01.JPG

領収証のレイアウトはさまざまですが、おおむね5つに区分された情報で構成されています。
1つ目が患者の情報。
そして、2つ目に、この領収証の位置づけです。図の例では、赤枠で囲まれた[入・外]欄に「入院」と記載されているので、この領収証は「入院」の費用に関するものであることがわかります。その横には[負担割合]などが載っています。
そして、一番スペースを取っているのが[保険]欄です。健康保険の対象になる複数の項目に記載されている点数がいわゆる診療報酬点数です。
そのほか、[保険外負担]欄には、差額ベッド代や先進医療の技術料など、健康保険の対象外になる(全額が自己負担になる)金額が記載されています。
最後に、かかったお金の合計欄があり、[保険]欄の合計額に対し自己負担額がいくらになるのか、また、[保険外負担]欄の合計額などがまとめて記載されて、窓口で支払う総額が記載されています。

“実費”は[保険]欄の診療報酬点数分のこと

もう少し、[保険]欄について掘り下げると、ここに記載されている診療報酬点数1点につき、通常10円で医療費の額が決まります。この例では、診療報酬点数の合計は41,944点になるので、医療費の総額は41万9,440円という計算です。

この額に対し、会社員のように3割負担の人なら、125,832円(=41万9,440円×3割)を、後期高齢者医療の人のように1割負担なら、41,944円を窓口で支払うことになるわけです。
ここで、今回のテーマである「実費保障タイプ」の保険でいうところの“実費”部分について触れておくと、[保険]欄に記載の診療報酬点数の合計について実際に負担した額を指すのが一般的です。
保険会社各社によって払われ方にばらつきがありますが、たとえば、「診療報酬点数×3円」を支払う医療保険の例では、41,944点×3円=125,832円が保険金として支払われる計算です。

つまり、会社員などの3割負担の人の場合は、かかった費用がまるまる受取れるのが「実費保障タイプ」の医療保険というわけです。健康保険の対象となる入院費であれば、病名や入院日数などを問わずに領収証の内容に沿って保障されるため、保険金額を気にせずに済む安心感があります。
ちなみに、「診療報酬点数×3円」を支払う医療保険の場合は、後期高齢者医療の人(原則として75歳以上)の窓口負担は41,944円ですが、保険金としては125,832円を受取れるわけなので、トクするケースもありそうです。

差額ベッド代や先進医療が気になる人は・・・

なお、「実費保障タイプ」の医療保険の場合、[保険外負担]となる部分については基本保障の対象外となるのが一般的です。「入院時差額ベッド代」や「先進医療の技術料」については、オプション料を払えばカバーできるプランが用意されているところもあるので、必要を感じる方はパンフレットなどで調べてみると良いでしょう。

ここでは、一般的な医療保険の保障内容や特徴などを紹介しています。各保険商品によって保障内容やご契約の条件等は異なりますので、ご注意ください。


執筆:ファイナンシャルプランナー 竹下さくら

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